☆☆☆ 樋口桃園 ご注文フォーム ☆☆☆

ご依頼主様
・お名前(必須)
 (記入例) 樋口桃子
・郵便番号(必須)
 (記入例) 404-0034
・ご住所(必須)
 (記入例) 山梨県甲州市塩山牛奥1765-1
・お電話番号(必須)
 (記入例) 0553-33-4909
・メールアドレス(必須)
 (記入例) higuchimomoen@●●●●.com
・メールアドレス(再度入力)
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 (記入例) higuchimomoen@●●●●.com
・お支払方法(必須) 銀行振込  郵便振込(ぱるる)  代金引換
 (注)振込み手数料はお客様負担でお願いします。
    代金引換払いは別途手数料がかかります。

(ご注意) 商品の代金合計が1万円を超える場合は、前払いでお願いいたします。
       入金確認後、発送の準備をさせていただきます。


お届け先 (1)
・ご注文の商品
 ※ 代金には税金は含まれていますが、送料は別となっております。
・数量
 ※ 数量をお選びください。
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・郵便番号
 (記入例) 404-0034
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 (記入例) 山梨県甲州市塩山牛奥1765-1
・お電話番号
 (記入例) 0553-33-4909
・配達指定日時
 (記入例)2009年7月20日 午前中


お届け先 (2)
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・数量
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 (記入例) 山梨県甲州市塩山牛奥1765-1
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 (記入例) 0553-33-4909
・配達指定日時
 (記入例)2009年7月20日 午前中


お届け先 (3)
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